Posterior derin infiltratif endometriozis cerrahisi sonrası gelişmiş iyileşme: ulusal bir çalışma

Çalışmanın Amacı

• Endometriozis (çikolata kisti hastalığı), 15-49 yaş arası kadınların yaklaşık %10’unda ve pelvik (kasık) ağrılı kadınların yaklaşık %74’ünde görülen bir hastalıktır.
• Derin infiltratif endometriozisin (DIE) (derin pelvik yapıları istila eden endometriozis) %90’ı posterior pelvik kompartmandaki (alt karında arka tarafta yerleşen organlar) organları tutarken %10’u anterior pelvik kompartmanda (alt karında ön tarafta yerleşen organlar) oluşur.
• DIE özellikle rektum (kalın bağırsağın son kısmı) ön yüzünde ve rektosigmoid bileşkede, uterosakral bağlarda (rahmi tutan bağlarda), posterior vajinal forniks (vajen arka duvarında) ve bağırsaklarda yer alır. Ayrıca mesane (idrar torbası), üreterler (böbreği idrar torbasına bağlayan borular), apendiks ve terminal ileuma (ince bağırsağın son kısmı) da yerleşebilir.
• Ameliyat sonrası iyileşme (ERAS) programları, hastanede kalış süresini kısaltırken hasta yönetimini iyileştirmek için tasarlanmış hastanın perioperatif (ameliyat sırasında) dönemine odaklanan multidisipliner bir yaklaşıma dayanır ve çeşitli cerrahi uzmanlıklarda uygulanmaktadır.
• Bu uygulamaların DIE ameliyatı sonrası kullanılması bu müdahalenin yönetimini iyileştirecektir, ancak bununla ilgili uygulama hala eksiktir.
• Bu çalışmada, DIE cerrahisi için ulusal bir ERAS programının uygulanmasının hastanede kalış süresi üzerindeki etkisi, ilk hastanede kalış sırasında ameliyat sonrası komplikasyon (işleminin ön görülebilen istenmeyen etkisi) oranı ve ameliyattan sonraki 30 gün içinde komplikasyonlar için yeniden hastaneye kabul oranının araştırılması amaçlanmıştır.

Çalışmada Ne Yapıldı?

• ERAS programlarının multidisipliner ekipler tarafından uygulanmasına yönelik kılavuzlar 2016 yılında yayınlanmıştır. Bu kılavuzda ameliyat öncesi, ameliyat gününde ve sonrasındaki takipte minimal invaziv (girişimsel) işlemlerin tercih edildiği, erken mobilizasyon (hareket), beslenme ve tromboemboli (pıhtı atması) önlenmesinin önerildiği ve taburculuk sonrasında hasta takibi ve hastanın deneyimine ilişkin değerlendirmenin yapıldığı yer almaktadır.
• Bu çalışma için Mart 2019- Kasım 2019 tarihleri arasında DIE nedeniyle ameliyat uygulanan ve buna göre tanı almış hastalar seçildi. Bu ameliyatta bağırsak opearsyonu geçirenler için “radikal cerrahi”, geçirmeyenler için “konservatif cerrahi” seçildi ve hastanede kalan kadınlar ERAS popülasyonuna dahil edildi.
• 2015 yılında DIE cerrahi prosedürü için kalan hastalar ERAS olmayan popülasyona dahil edildi.
• Her iki grup şu kriterler kullanılarak karşılaştırıldı: ilk hastanede kalış süresi, ilk hastanede kalış sırasında postoperatif komplikasyonların (ameliyat sonrası işleminin ön görülebilen istenmeyen etkisi) ortaya çıkması ve tekrar yatış varlığı (postoperatif komplikasyonlar için 30 gün içinde hastanede kalış). Postoperatif komplikasyonların farklı türleri ve postoperatif abdominal veya pelvik ağrı sendromlarının varlığı ve tekrar ameliyat ihtiyacı, ilk hastanede kalış ve 30 gün içinde yeniden kabul için ameliyat sonrası komplikasyonlar tespit edildi.

Çalışmanın Sonucu

• Çalışmaya ameliyat olan 764 kadın dahil edildi ve iki gruba eşleştirildi (1:3 oranında): 2019 yılı için ERAS grubu ve 2015 yılı için ERAS dışı grup.
• ERAS grubunda 191 kadın ve ERAS olmayan grupta 573 kadın yer aldı.
• Hastaların ortalama yaşı açısından anlamlı fark yoktu. (ERAS grubunda 38.26 ± 7.74, ERAS olmayan grupta 37.90 ± 7.32).
• Ortalama hastanede kalış süresi ERAS grubunda ERAS olmayan gruba göre daha kısaydı.
• İlk hastanede kalış sırasında iki grup arasında postoperatif komplikasyon oranlarında fark yoktu.
• Postoperatif abdominal veya pelvik ağrı sendromlarının oranı ERAS grubunda ERAS olmayan gruba göre daha düşüktü (sırasıyla %2.62 ve %8.38).
• Postoperatif komplikasyon oranı ve 30 gün içinde tekrar hastaneye yatış oranı iki grup arasında farklı değildi.

Özet

ERAS'ın amacı, hastanede kalış süresini kısaltırken hasta yönetimini iyileştirmektir. Son yıllarda, ERAS programları önce kolorektal cerrahide, ardından çeşitli cerrahi uzmanlıklarda, özellikle onkolojide uygulanmakta, uygulanabilirliği ve faydaları da rapor edilmektedir. Ancak endometriozis cerrahisinde ERAS ile ilgili az sayıda çalışma mevcuttur. Çalışmamız DIE cerrahisinde ERAS yönetimi ile geleneksel yönetimin değerlendirilmesine odaklanmaktadır. DIE cerrahisinde bir ERAS protokolünün uygulanması, bu kadınların hastanede kalış süresinde ve ameliyat sonrası ağrılarında önemli bir azalmaya yol açmaktadır. Komplikasyon oranları ve 30 gün içindeki komplikasyonlar için tekrar hastaneye yatış oranları iki grup arasında farklı değildi. Bu hastaların erken taburcu olmaları, bu karmaşık ve yüksek komplikasyon riski olan ameliyat için 30 gün içinde komplikasyon oranlarında artışa veya komplikasyonlar için yeniden kabule neden olmadı. ERAS programının uygulanması, hastanede kalış süresinde ve ameliyat sonrası karın veya pelvik ağrı sendromlarının oranında bir azalma ile ilişkilidir.

Kaynak: Pivano A, Pauly V, Pirro N, Alessandrini M, Boyer L, Auquier P, Agostini A. Enhanced recovery after posterior deep infiltrating endometriosis surgery: a national study. Fertil Steril. 2021 Dec 20:S0015-0282(21)02137-3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.10.014. Epub ahead of print. PMID: 34949453.

Çeviren: Dr. Eda Üreyen Özdemir